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Internationale Gesellschaft für autonome Funktionsdiagnostik und Regulationsmedizin

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Vorname des Mitglieds/Stellvertreters
Nachname des Mitglieds/Stellvertreters
Ihre Anrede
Ihr Titel
Ihr Geburtsdatum
Straße und Hausnummer des Antragsstellers
Postleitzahl und Ort des Mitglieds
Land des Mitglieds
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Beitrag

Der Förderbeitrag ist frei wählbar und wird jährlich per Lastschrift eingezogen - mindestens 200€.
Nachweis anfügen * (.jpg, .jpeg, .png, .pdf - max. 8MB)

Mitgliedeverzeichnis ( Ihr Eintrag im Mitgliederverzeichnis )

Name der Praxis, Firma oder des Vereins
Schwerpunkte oder Spezialisierungen
Straße und Hausnummer Ihres Eintrags
Postleitzahl und Ort Ihres Eintrags
Land des Eintrags

SEPA-Lastschriftmandat ( Gläubiger - Identifikationsnummer: DE2538700001889467 - Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt )

Vollständiger Name des Kontoinhabers
Internationale Bankkontonummer ohne Leerzeichen
Bank Identifier Code (optional)
Land des Kontoinhabers
Ich ermächtige (Wir ermächtigen) IGAF e.V. Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von IGAF e.V. auf mein (unser) Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Ich willige ein, dass meine Angaben aus dem Beitrittsformular zur Bearbeitung meines Antrags erhoben und verarbeitet werden.
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